——氨基葡萄糖治疗骨关节炎的专家共识大众解读北京协和医院骨科 边焱焱骨关节炎是慢性退行性疾病,病变呈进展性缓慢发展,是最常见的关节炎,以关节软骨磨损、破坏表现为主,临床表现为关节疼痛、肿胀、关节畸形和活动受限。75 岁以上人群发病率约 70%~90%,女性较男性发病早。临床治疗包括非手术和手术治疗,以前者为主。药物治疗构成了非手术治疗的主要组成部分,包括对乙酰氨基酚、非甾体类消炎镇痛药、弱中枢性镇痛药、氨基葡萄糖、透明质酸、激素等,其中对乙酰氨基酚和非甾体类消炎镇痛药因能缓解疼痛、控制症状,成为骨关节炎治疗最常用的一线药物。对于广大的骨关节炎患者来说最为关心的几个问题一、我每天吃的这个东西是什么? 氨基葡萄糖是一种天然的氨基单糖,从蟹和其他带壳海洋生物中提取,是糖胺聚糖(glycosaminoglycans)和透明质酸(hyaluronic acid)重要的结构成分(就是人体软骨的正常成分),因此可作为内源性关节软骨营养物质的替代物。它可以刺激软骨细胞产生具有正常多聚体结构的蛋白多糖,提高软骨细胞的修复能力,抑制溶酶体酶、胶原酶和磷脂酶 A2 等水解酶的释放,减少对关节软骨基质的水解破坏,并能防止损伤细胞的超氧化自由基的产生,促使软骨基质的修复和重建,从而可延缓骨关节炎的病理过程和疾病的进程。因而作为一种关节软骨的营养补充,氨基葡萄糖用于预防和治疗骨关节炎已有很长的历史,早在上世纪 60 年代氨基葡萄糖就开始在欧洲用于关节炎的治疗,90 年代中叶起在美国风靡一时,目前仍是美国最受欢迎的关节软骨营养药物,以食物保健品(dietary supplement)形式供应市场,而欧洲则因该类产品所显示的一定的临床疗效将该产品作为处方药品进行管理和提供患者所需。正是由于氨基葡萄糖有可能修饰关节软骨的结构,调节关节软骨的代谢,甚至可能通过修复受损的关节软骨而具有延缓关节炎病程的作用,因此,这类产品有可能成为潜在的改善骨关节炎病情的药物(disease-modifying ostearthritis drugs,DMOADs)。二、为什么有的人吃了有效?我吃了效果不好?回顾已有的有关氨基葡萄糖治疗骨关节炎的临床研究,可以发现几乎所有研究入选的都是轻、中度关节疼痛的患者,同时,关节软骨的磨损程度都未到软骨大部磨损甚至更重的程度。从已知的氨基葡萄糖对关节软骨的作用来看,氨基葡萄糖通过调节关节软骨的代谢和补充合成关节软骨所需的成分,起到修复和保护损伤的关节软骨,延缓骨关节炎的病程。这也是氨基葡萄糖作为潜在的延缓病情发展药物 DMOADs 的理论基础。因此,大部分专家认为临床上采用氨基葡萄糖治疗骨关节炎最合适的患者应是关节软骨轻度或中度磨损,其形态和结构基本存在的患者,而非关节软骨大部甚至完全磨损的患者,属于早期骨关节炎使用药物。所以,氨基葡萄糖可作为早、中期骨关节炎的治疗选择,对关节软骨严重磨损的终末期骨关节炎患者则疗效不佳。三、这个药每天吃安全吗?有没有副作用?大量的临床研究都显示氨基葡萄糖治疗骨关节炎的安全性非常好,体现在用药过程中不良事件非常少,患者的用药依从性令人满意。这也是美国食品药品监督管理局能够将这类产品归为非处方的食物保健品(dietary supplement)的原因之一。早期的许多临床研究都提示氨基葡萄糖治疗骨关节炎 8~12 周,对缓解关节疼痛和提高受累关节总体功能(采用 WOMAC 或 Lequesne 指数评价)有一定的疗效,其总体疗效与每日 1000 mg 对乙酰氨基酚相当,优于采用安慰剂的患者。但近年来的一些有关氨基葡萄糖的荟萃分析结果显示氨基葡萄糖治疗骨关节炎的有效性还存有很大争议。长期用药和随访的临床研究很少,3 年用药结果显示氨基葡萄糖能中度缓解骨关节炎所致的关节疼痛。较一致的结果来自于氨基葡萄糖的安全性评价,所有的临床研究均未显示用于研究的各种氨基葡萄糖的安全性与安慰剂有显著统计学差异。四、为什么我听说还要很多的研究都说氨基葡萄糖治疗骨关节炎没有用?临床研究会出现如此不一致的结果,与氨基葡萄糖的生产厂商多,品种不一,以及临床研究设计质量较差、缺乏随机化和严格的设盲、入选病例缺乏统一的骨关节炎诊断和严重程度评价标准、随访时间较短、样本量太小有很大关系。由于氨基葡萄糖在世界大多数区域属营养保健产品,缺乏类似药品生产这样严格的质量标准体系,因此,不同厂商、不同种类、不同批次的氨基葡萄糖质量差异较大,甚至同一厂商、同一种类、同一批次的氨基葡萄糖的成分和质量都可能有所不同,导致其临床疗效难以比较和判断。而一些临床研究设计的不严格、受到生产厂商的研究资助等因素,也使最终的临床研究结果产生了偏差。 但总体而言,还是有足够多的证据支持氨基葡萄糖是髋和膝关节炎的治疗选择,相对于非甾体类消炎镇痛药(NSAIDS)和对乙酰氨基酚长期应用的不良反应,氨基葡萄糖长期应用安全性高,不良反应小,有一定的疗效,可单独或与非甾体类消炎镇痛药联合使用治疗骨关节炎。五、这个药我应该每天吃多少?一共吃多久?一直以来,由于氨基葡萄糖在大多数国家作为食物保健品应用,因此使用剂量和时间不很规范。氨基葡萄糖主要有 3 种类型:硫酸氨基葡萄糖、盐酸氨基葡萄糖和 N 一乙酰氨基葡萄糖,目前市场上以前两个品种为主。大多数得出氨基葡萄糖治疗骨关节炎有效结果的临床研究都采用每日口服氨基葡萄糖 1500 mg.分 2 次或 3 次使用。一项荟萃分析研究结果也显示:20 项应用氨基葡萄糖治疗有症状的骨关节炎的临床研究中有 16 项共 2029 位入选患者采用每日口服 1500 mg 硫酸氨基葡萄糖,相比患者入选临床研究时基线情况疼痛缓解率达 60%,33% 患者功能得到改善(Lequesne 指数评价)。需要指出的是氨基葡萄糖是一种可吸收的小分子糖胺,但其生物可利用度却不足 20%。同时,任何种类的氨基葡萄糖由于所结合的酸根载体不同,其氨基葡萄糖的结合率各不相同,盐酸氨基葡萄糖中含氨基葡萄糖 83%,硫酸氨基葡萄糖中含 65%,N-乙酰氨基葡萄糖含 75%,任何临床研究无论采用何种氨基葡萄糖都必须以所含的纯氨基葡萄糖为剂量标准。万方数据氨基葡萄糖治疗骨关节炎的疗程也是未确定的问题。综合临床研究报道,大多数研究结果提示持续应用 1500 mg 氨基葡萄糖 8 周以上才能显示一定的疗效,而以使用 1 年以上疗效更为稳定。六、究竟硫酸氨基葡萄糖好还是盐酸氨基葡萄糖好?至今,大多数的临床研究都是采用硫酸氨基葡萄糖,关于盐酸氨基葡萄糖治疗骨关节炎的循证医学研究较少,因此有关盐酸氨基葡萄糖治疗骨关节炎是否有效尚存争议。但毕竟一些采用盐酸氨基葡萄糖治疗骨关节炎的临床研究仍取得了与硫酸氨基葡萄糖相似的结论,许多生产商也仍然在大量生产盐酸氨基葡萄糖用于骨关节病的防治,说明盐酸氨基葡萄糖治疗骨关节炎仍有一定的生命力。基础研究显示:盐酸根形式氨基葡萄糖的浓度高于硫酸,相对的生物可利用度较高;盐酸氨基葡萄糖形式每有效剂量中含盐量低于硫酸根形式,其原因是硫酸氨基葡萄糖需要氯化钠作为稳定剂,含盐量可高达 30%,这不利于需要减少饮食中钠盐摄入的骨关节炎患者;氨基葡萄糖对骨关节炎的治疗作用主要与已与载体分解了的、可吸收的氨基葡萄糖剂量有关,而与酸根载体处于结合状态的氨基葡萄糖不能被吸收,无法被生物利用。因此,无论何种形式的氨基葡萄糖,只要能在体内与载体分解,并能被机体吸收,其生物学作用应是相似的。总之,氨基葡萄糖作为骨关节炎的治疗选择已在临床上对缓解病情、减轻症状方面取得了一定的疗效,但宜用于关节炎的早期和预防用药,也可用于关节炎患者的软骨修复,每日以 1500 mg 持续应用 8 周以上为好,推荐长期单独或与 NSAID 合用,并不断积累循证医学证据进一步验证氨基葡萄糖治疗骨关节炎的安全性和有效性。改写自《氨基葡萄糖治疗关节炎的专家共识》本文系边焱焱医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
弹响指又叫腱鞘炎,顾名思义就是腱鞘发炎。但是,此炎症非细菌性炎症,并非细菌感染所致。而是临床常见的一种无菌性炎症。 那么腱鞘又是一个什么东东呢?医学解剖学上说,腱鞘是围绕在肌腱周围的结蹄组织,对肌腱有束缚以及支点的作用。怎么理解呢?你可以想象一下宝剑及剑鞘,或者我们平时戴的“”露手指的“”手套,形状应该类似。 熟悉了腱鞘知道了炎症,那么就好理解“腱鞘炎”了!腱鞘炎,就是围绕肌腱周围的鞘状组织发炎,出现腱鞘组织水肿,增厚。从而对肌腱形成卡压,导致肌腱的前后滑动受阻而呈现不同的临床症状。 腱鞘炎的临床症状,多表现为局部疼痛,可以触及硬节。并且硬节还可以随手指伸屈而移动。症状严重者还可以出现“咯噔”的声响。因此,腱鞘炎还有个形象的名字:弹响指。也有的人叫他“扳机指”。腱鞘炎临床多见于双手的拇指及中指和无名指,表现为手指不能伸直或伸直了屈曲不能,患者很是痛苦,影响日常生活。 腱鞘炎的治疗可以分为手术及保守两种。手术,又可以分为小针刀和开刀两种。目前,小针刀手术临床比较多见,具有创伤小,出血少,恢复快等有点。开刀治疗就不用多说了,就是手术把腱鞘切开。关于腱鞘炎的保守治疗,有很多种,可以局部贴膏药,局部热敷,热浴。还可以手法按摩,口服非甾类药物等。各种治疗方法要根据具体情况来定。 本文系周宪华医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
人的双脚就像汽车的轮胎,可以带我们行遍天下,根据统计,一般人每天平均走8千~1万步,算起来一生可绕行地球四圈以上,如果脚出现问题,就会像轮胎泄气变形一样「寸步难行」。足部是人体最复杂的结构之一,两足由52块骨头组成,占人体骨头数目的四分之一,当初上帝在设计「脚」时,本来就不是要人们穿鞋或走水泥地板,随著文明的演进,脚部问题也变得五花八门,一生中47%的人都曾有足部的疾病,而女性是男性的四倍。足部扮演著「活动」和「稳定」的角色,但是随著反复的踏步动作,常使脚部原有的轻微生理缺陷变得显著,尤其是运动或长期站立后,轻微的症状容易变成难缠的足部疾病,更常合并下背痛、髋关节痛、膝关节痛等问题。不同的部位会发生不同的足部疾病,常见的足部问题有:.扁平足:足弓就象是弹簧一样可以缓冲压力。扁平足因为缺乏足弓的支持,脚呈现内旋状态,各关节较松软,无法支撑身体的重量,走路时容易整个脚撞到地上,压力无法吸收,所以容易疲累、扭伤,而且走不快,肌肉易酸痛发炎。建议应穿有脚弓的鞋子,利用鞋垫降低足底压力,改善症状。 .拇趾外翻:女性常穿细跟、前窄的鞋子,除了重心容易不稳、血液循环不好之外,还会把大拇趾往身体两侧压缩,严重时会与第二趾交叠,轻微的外翻可以透过鞋子(夹趾鞋)、足垫来改善,当外翻角度在15~20度以上时,才考虑开刀治疗,但是若不注重保健,仍有可能再度外翻,因此应尽量减少足部压力,选择楦头大、有气垫、足跟软的鞋子。 .脚跟痛(足底筋膜炎):「走一步,痛一下」是这类患者的最佳写照,尤其在起床或休息后刚行走那几步,简直痛不欲生。由于脚底筋膜受到异常拉力、牵扯而受伤,应避免过度行走、长时间站立,特别注意的是病患常认为刺激痛点就是有效,所以勤走健康步道,导致已经发炎的筋膜更加恶化,发炎久了就会在足跟长骨刺,过去病患历经药物、护具、物理治疗无效后,就只能接受手术,现在把治疗肾脏泌尿结石的震波应用在治疗肌腱筋膜病变及骨折未愈合并发症,有很好的疗效,震波可促进组织代谢、循环,同时有止痛与组织修复作用,不需开刀亦没有伤口,是病人新的选择。 简单的自我检查方法,可以早期发现异常并预防:1.足茧:皮肤过度摩擦或压力过大会形成茧,足下若有厚茧形成,大部分是由不正常的脚所引起。脚底前面外侧部位,第二脚趾或大拇趾关节下方,都是足茧好发之处,有些足茧会变成硬核,核心往内长就会变成鸡眼。有人会习惯用浮石或搓刀来除茧,但应先泡水软化,再轻柔的磨,以免破皮产生伤口细菌感染。2.足部变形:正常的足部是对称的,而变形的足部(如大拇趾外弯、鎚状趾、弯曲趾)则感觉有些不协调。足部的变形有些是天生的,有些则是姿势不良、使用不当所造成,另外中风、脊椎损伤、神经病变的病人,脚趾头会形成爪状趾弯起来,要格外小心。3.关节活动度:关节活动是由骨头韧带肌肉共同组成,在日常生活中,若觉得骨头之间时常卡到,有可能是足部问题的警讯。4.鞋子磨损程度:正常鞋跟的磨损是由外侧开始,而鞋底前部则均匀磨损;若是鞋跟磨损过度严重且偏于一侧,或者鞋底前面大拇趾部分很完整,但第二趾部分却磨损厉害,甚至新鞋没多久就严重变形,都可能是不正常的脚造成的。另外鞋前的正常折痕应是水平的,若是过度斜向也应特别留意。 5.站姿和步态:赤脚站在镜前审视,观察是否左右对称或偏向一侧;走路时若有内八字、外八字和提脚时轻微外撇的习惯,也都可能是足部异常的征兆。要根本解决足部疼痛问题,必须找出脚痛的真正原因,并以配合治疗或矫正,日常生活中选择适合的鞋子和鞋垫,平时让脚获得充分的休息,善待你的脚,才能走更长远的路。